Huize Sint-Jozef aanvraag woonzorgcentrum

* Naam:

* Voornaam:

* Adres:

Telefoon en/of GSM:

* Datum:

* Naam aanvrager:

* Voornaam aanvrager:

* Verwantschap:

Wachtlijst:

uit voorzorg

dringende aanvraag

Voorkeur type:

standaardkamer

tweepersoonskamer

comfortkamer

beschermde afdeling

Is de betrokkene op de hoogte?:

ja

nee

Mag de betrokkene gecontacteerd worden?:

ja

nee

Is de betrokkene gekend in Huize Sint-Jozef?:

ja

nee

link:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Nr. Identiteitskaart:

Rijksregisternummer:

Burgerlijke staat:

Naam echtgeno(o)t(e)/partner:

Naam Mutualiteit:

Code Mutualiteit:

Verzekerbaarheidscode:

Naam huisarts:

Medische diagnoses of gezondheidsproblemen:

Reden van aanvraag (voorzorg, toenemende fysieke hulp, verwardheid,...):

KATZ-schaal (bepaling zelfredzaamheid):

1. Wassen:

Zelfstandig

Gedeeltelijke hulp dagelijks toilet

Volledige hulp nodig

2. Kleden:

Zelfstandig

Hulp aankleden/ontkleden

Volledige hulp nodig

3. Verplaatsen:

Zelfstandig

Hulp in en uit bed, van en naar toilet

Volledige hulp nodig

Hulpmiddelen verplaatsen:

4. Toiletbezoek:

Zelfstandig

Met begeleiding

Volledige hulp nodig

Opmerkingen toiletbezoek:

5. Continentie:

Continent

Soms continent

Dagelijks incontinent

6. Aandacht en geheugen:

Geen probleem

Wekelijks verward

Dagelijks verward

Huidig verblijf:

ziekenhuis of ander centrum voor kortverblijf

naam verblijf:

thuis alleen

thuis samen met

Aantal kinderen:

Vroeger beroep:

Hobby's:

Belangrijke opmerkingen omtrent sociale omgeving:

Mantelzorg

Naam mantelzorger:

Welke mantelzorg-hulp:

boodschappen

hulp maaltijden

huishoudelijke hulp

andere hulp

Thuisverpleging

Naam dienst:

Frequentie:

Bejaardenhulp

Naam dienst:

Frequentie:

Poetsdienst

Naam dienst:

Frequentie:

Warme maaltijden

Naam dienst:

Frequentie:

Andere diensten

Naam dienst:

Eerste contactpersoon:

Naam:

Voornaam:

Verwantschap:

Adres:

* E-mail

Telefoon:

GSM:

Tweede contactpersoon:

Naam:

Voornaam:

Verwantschap:

Adres:

* E-mail

Telefoon:

GSM:

Derde contactpersoon:

Naam:

Voornaam:

Verwantschap:

Adres:

* E-mail

Telefoon:

GSM:

Katz-schaal:

Indien de Katz-schaal niet digitaal kan doorgestuurd worden, gelieve deze per post op te zenden of af te geven t.a.v. Sociale Dienst Huize Sint-Jozef, Meenseweg 31, 8900 Ieper.

* Naam aanvrager:

* Voornaam aanvrager:

* E-mail

Wat is de som van 3 en 4 ?

AANVRAAG WOONZORGCENTRUM

Gegevens Kanditaat-bewoner

Aanvraaggegevens

Administratieve gegevens

Medische gegevens

Zorgprofiel

Sociale Context

Info aanwezige thuiszorg

Contactgegevens

Bijlage Katz-schaal

Bevestiging aanvraag

Verificatie