AANVRAAG WOONZORGCENTRUM

Gegevens Kanditaat-bewoner

Aanvraaggegevens

Wachtlijst:
Voorkeur type:
Is de betrokkene op de hoogte?:
Mag de betrokkene gecontacteerd worden?:
Is de betrokkene gekend in Huize Sint-Jozef?:

Administratieve gegevens

Medische gegevens

Zorgprofiel

KATZ-schaal (bepaling zelfredzaamheid):
1. Wassen:
2. Kleden:
3. Verplaatsen:
4. Toiletbezoek:
5. Continentie:
6. Aandacht en geheugen:

Sociale Context

Huidig verblijf:

Info aanwezige thuiszorg

Welke mantelzorg-hulp:

Contactgegevens

 Bijlage Katz-schaal

Maximum Bestandsgrootte: 10.00 MB

Bevestiging aanvraag

Verificatie

Wat is de som van 6 en 2 ?