Huize Sint-Jozef Vakantiehulpen

* Naam:

* Voornaam:

Straat:

Nummer (bus):

Postcode:

Gemeente:

Telefoon:

GSM-nummer:

* Noodnummer (nummer van wie we mogen contacteren ingeval u in nood verkeert)

* E-mail

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Burgerlijke staat:

Aantal kinderen ten laste:

Rijksregisternummer:

Bankrekeningnummer:

Nationaliteit:

Mutualiteit:

Onderwijsinstelling:

Studierichting:

Studiejaar:

Behaalde attest:

6de jaar verzorging

7de jaar verzorging

1ste jaar verpleegkunde

andere

Visum zorgkundige:

ja

nee

Aanvaarde aanvraag

Niet van toepassing

Functie:

verzorging

onderhoud

technische dienst

keuken

Aangevraagde periode:

van:

tot:

van:

tot:

van:

tot:

Wij gaan er van uit dat u elke dag beschikbaar bent tijdens de aangevraagde periode. Indien dit niet zo is, gelieve dit hieronder te specifiëren:

Motivatie en/of bijkomende informatie:

Wat is de som van 3 en 2 ?

AANVRAAG VAKANTIEHULP

Identificatiegegevens

Opleidingsgegevens

Aanvraag vakantiehulp

Verificatie